數(shù)字化技術(shù)在牙槽骨嚴(yán)重骨量不足種植義齒修復(fù)中的應(yīng)用

　　種植義齒因美觀、舒適、成功率高、價格容易接受和不損傷天然牙齒等優(yōu)點被越來越多患者所接受。由于多種原因?qū)е碌难婪N植區(qū)牙槽骨缺損和嚴(yán)重萎縮是影響種植義齒長期穩(wěn)定的重要因素。自上世紀(jì)90年代初期，三維診斷技術(shù)應(yīng)用于口腔種植領(lǐng)域以來，數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)被越來越多的臨床醫(yī)生和患者所接受。

　　近年，隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，為牙種植區(qū)嚴(yán)重骨量不足患者的骨增量和種植體植入提供了更加精確、安全、微創(chuàng)的方法與途徑。本文對數(shù)字化技術(shù)在嚴(yán)重骨量不足牙槽骨種植義齒修復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

　　計算機(jī)輔助種植技術(shù)分為靜態(tài)導(dǎo)板和動態(tài)導(dǎo)航。通過特定軟件將CBCT 影像與口腔內(nèi)數(shù)字掃描或石膏數(shù)字模型掃描圖像進(jìn)行整合，術(shù)前通過計算機(jī)輔助設(shè)計在實驗室制作外科種植導(dǎo)板。在種植體植入術(shù)中，將導(dǎo)板固定在相鄰牙齒、牙槽嵴軟硬組織上，確保導(dǎo)板準(zhǔn)確就位，從而獲得牙種植體植入的準(zhǔn)確位置、方向和角度。

　　動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)克服了靜態(tài)導(dǎo)板技術(shù)因局部解剖因素和患者張口度的限制導(dǎo)致的靜態(tài)導(dǎo)板就位困難或就位不充分引起的牙種植體植入誤差，動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)使植入更加準(zhǔn)確，特別是復(fù)雜解剖條件下的牙種植體植入。

　　無牙頜患者常合并面部美學(xué)改變和下面高度降低，常常伴有咀嚼、味覺和微笑能力降低，種植體支持的固定全口義齒修復(fù)被證明是有效的治療手段。通過應(yīng)用口內(nèi)數(shù)字印模掃描替代傳統(tǒng)的印模技術(shù)，以及CAD-CAM 技術(shù)的應(yīng)用，Kaiyun網(wǎng)站可以減少醫(yī)生椅旁工作時間，簡化手術(shù)程序。

　　牙槽骨嚴(yán)重萎縮/缺損造成上下頜后牙區(qū)牙種植體植入困難。Kaiyun網(wǎng)站為避開上頜竇和下齒槽神經(jīng)管，在無牙頜斜行種植中，常采用小鉆頭探測上頜竇前壁、指示桿標(biāo)記植入位置和方向，全口義齒標(biāo)記X線阻射點，以及頦孔區(qū)域解剖等方法確定種植體植入方向、角度，避免種植體進(jìn)入上頜竇和損傷頦神經(jīng)。

　　在數(shù)字化外科導(dǎo)板的引導(dǎo)下，牙種植體通過微創(chuàng)不翻瓣技術(shù)可以準(zhǔn)確植入。Lopes等應(yīng)用術(shù)前種植軟件設(shè)計、術(shù)中動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)，引導(dǎo)上頜無牙頜All-on-Four即刻負(fù)重種植義齒修復(fù)，植入的長度和方向、位置更精確。

　　數(shù)字化靜態(tài)導(dǎo)板和動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)使嚴(yán)重萎縮牙槽骨無牙頜即刻負(fù)重種植體的植入更加準(zhǔn)確、安全和微創(chuàng)。數(shù)字化技術(shù)可以最大限度地應(yīng)用可獲得的骨量用于種植體支持，最大程度地減少廣泛植骨的需要，也使在嚴(yán)重萎縮的上下頜骨上以修復(fù)為導(dǎo)向的牙種植體植入成為可能。

　　通過骨增量技術(shù)形成牙種植體周圍適量的骨組織包繞是確保種植義齒長期成功的關(guān)鍵。臨床研究證明，數(shù)字化技術(shù)的可預(yù)測性和準(zhǔn)確性在骨增量技術(shù)中具有重要意義。在牙槽骨缺損區(qū)GBR手術(shù)中，L-型鈦網(wǎng)可獲得穩(wěn)定的水平和垂直向骨增量。Chiapasco等提出“以修復(fù)為導(dǎo)向的再生”概念，即按照義齒理想的位置引導(dǎo)軟硬組織的增加和種植體的植入。

　　基于這個理論，有學(xué)者對美學(xué)區(qū)牙槽骨缺損進(jìn)行DSD設(shè)計，制作預(yù)成鈦網(wǎng)，用于牙槽骨缺損區(qū)的骨組織修復(fù)，按照義齒修復(fù)的要求獲得了理想效果。虛擬數(shù)字化設(shè)計的GBR鈦網(wǎng)使牙槽骨缺損區(qū)骨增量更準(zhǔn)確、更可控、更可預(yù)測。應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)設(shè)計制作種植區(qū)嚴(yán)重萎縮牙槽骨骨增量需要的3D打印鈦網(wǎng)，也取得了可靠和準(zhǔn)確的骨增量效果。臨床研究證明，應(yīng)用3D打印鈦網(wǎng)修復(fù)復(fù)雜種植區(qū)骨缺損是非常有前景的。

　　由于上頜竇氣化、拔牙后牙槽骨吸收、外傷和疾病的影響，在無牙頜上頜骨后部，常?？梢娧啦坩枕斉c上頜竇底之間的牙槽骨高度不足，上頜竇底提升術(shù)是增加上頜骨后部骨高度的有效手段。上頜竇底與牙槽嵴頂距離小于4~5mm 時通常采用上頜竇側(cè)壁開窗的頰側(cè)入路上頜竇底提升術(shù)。

　　阻生上頜第三磨牙、上頜竇瘺和上頜竇分隔等特定的上頜竇區(qū)解剖結(jié)構(gòu)使頰側(cè)入路上頜竇底提升術(shù)變得復(fù)雜，為了減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，Cho等應(yīng)用數(shù)字化上頜竇側(cè)壁開窗外科導(dǎo)板進(jìn)行上頜竇底提升手術(shù)。外科導(dǎo)板包括確定上頜竇開窗位置的截骨導(dǎo)板和種植體植入導(dǎo)板。

　　截骨導(dǎo)板確定上頜竇側(cè)壁擬開窗的前、后、上、下界，可以在理想的位置進(jìn)行截骨、開窗。與常規(guī)的側(cè)壁入路上頜竇底提升術(shù)相比，應(yīng)用數(shù)字化截骨導(dǎo)板與種植導(dǎo)板更加簡便、有效和安全，手術(shù)定位更加準(zhǔn)確，極大地減少了上頜竇提升術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5.數(shù)字化截骨導(dǎo)板在下頜骨外斜線取骨和萎縮牙槽骨on-lay植骨中的應(yīng)用

　　自體骨通常被認(rèn)為是口腔種植中最可預(yù)測的修復(fù)牙槽嵴缺損的手段?？谇粌?nèi)取骨通常伴有并發(fā)癥，如切取的骨量不足、下齒槽神經(jīng)損傷、牙根損傷和術(shù)后患者不適等。計算機(jī)輔助的種植區(qū)塊狀自體骨移植手術(shù)，應(yīng)用3D立體外科截骨導(dǎo)板和植骨導(dǎo)板，通過術(shù)前計算機(jī)虛擬手術(shù)計劃和術(shù)中導(dǎo)板引導(dǎo)，是獲得準(zhǔn)確截骨和植骨位置、形態(tài)的有效方法。與常規(guī)的下頜骨外斜線截骨方法相比，數(shù)字化外科截骨導(dǎo)板可以避免神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，獲得準(zhǔn)確的移植骨量和形態(tài)，并精確移植到牙槽骨缺損區(qū)，獲得滿意的骨增量。

　　自體骨因具有骨形成、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)性，自體骨移植也被稱為牙槽骨骨增量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但自體骨移植也存在需要供區(qū)取骨、手術(shù)時間長、費用增加、取骨量不足以及供區(qū)術(shù)后并發(fā)癥等缺點。近年來，通過計算機(jī)虛擬手術(shù)、制作數(shù)字化截骨導(dǎo)板和種植體植入導(dǎo)板，可以減少和避免供區(qū)并發(fā)癥，精確截骨和移植，獲得足量的塊狀骨以修復(fù)缺損的牙槽嵴，取得了可靠的臨床效果。

　　Blume等應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)術(shù)前制作的缺損區(qū)同樣大小的同種異體骨修復(fù)上頜骨缺損，獲得骨增量后進(jìn)行種植義齒修復(fù)，獲得了準(zhǔn)確的牙槽骨修復(fù)。

　　在嚴(yán)重萎縮的上頜無牙頜即刻負(fù)重修復(fù)中，骨增量后往往需要4~6個月的愈合時間，而種植體植入前移植骨的吸收一直存在爭議。顴種植體的應(yīng)用可以避免骨移植，縮短治療時間，減少并發(fā)癥。1993年，Aparicio等報道了在顴骨植入牙種植體的可行性，最初主要用于上頜骨腫瘤切除后和嚴(yán)重創(chuàng)傷后的修復(fù)與重建。近年來，盡管顴種植體在嚴(yán)重萎縮牙槽骨無牙頜即刻負(fù)重修復(fù)中的應(yīng)用成為熱點，但也存在解剖風(fēng)險和并發(fā)癥，關(guān)于顴種植體的應(yīng)用也存在爭議。

　　數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)的顴種植體植入具有準(zhǔn)確、微創(chuàng)、效果可靠等優(yōu)勢。2000年，Schramm 等首次應(yīng)用3D立體外科導(dǎo)板引導(dǎo)顴種植體植入。有學(xué)者應(yīng)用計算機(jī)引導(dǎo)的不翻瓣技術(shù)植入顴種植體，極大地改善了種植體植入效率，降低了解剖風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Lopes等應(yīng)用動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)植入顴種植體，以替代All-on-Four失敗的斜行種植體，取得了精確的植入方向和位置。Zhou等在上頜骨切除廣泛植骨后，應(yīng)用動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)植入顴種植體以恢復(fù)咀嚼功能，臨床效果良好。數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用，使顴種植體的植入更微創(chuàng)、更安全、并發(fā)癥更少。

　　在嚴(yán)重萎縮無牙頜的上頜后部，骨質(zhì)量降低，皮質(zhì)骨減少，往往難以支持牙種植體承受強(qiáng)大咀嚼力。上頜結(jié)節(jié)后壁、腭骨的水平突、蝶骨的翼突形成堅硬的皮質(zhì)骨，可以支持翼種植體（13~20mm）承受上頜后部義齒強(qiáng)大的應(yīng)力，并消除義齒懸臂。近年來，有報道動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)翼種植體的植入，其在嚴(yán)重萎縮上頜后部的應(yīng)用是成功的和可以預(yù)測的，動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于翼種植體的植入比徒手操作更省時、更準(zhǔn)確。

　　Schepers等應(yīng)用計算機(jī)輔助技術(shù)，在應(yīng)用術(shù)前數(shù)字化設(shè)計、制作了牙種植體植入外科導(dǎo)板。在腓血管離斷前，按照術(shù)前設(shè)計形成修復(fù)的頜骨缺損形狀，應(yīng)用外科導(dǎo)板在腓骨上植入4顆牙種植體。將形成的腓骨-種植體移植到頜骨缺損區(qū)后，將術(shù)前制作的鈦金屬桿固定到種植體上，佩戴事先制作的無牙頜桿卡式義齒，實現(xiàn)了頜骨腫瘤切除、腓骨游離移植和種植義齒的即刻負(fù)重。

　　數(shù)字化技術(shù)在口腔種植領(lǐng)域的迅速開展，為嚴(yán)重萎縮牙槽骨的骨增量方法和種植義齒的即刻負(fù)重帶來新的突破，靜態(tài)導(dǎo)板和動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)將在嚴(yán)重萎縮或缺損的上下頜牙槽嵴復(fù)雜的解剖條件下，實現(xiàn)牙種植體的長期穩(wěn)定發(fā)揮越來越重要的作用。

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